"> 记者冷翠华

近期
，多地城市定制型商业医疗保险（又称“惠民保 ”）开启新一年度投保窗口 。例如，5月25日 ，2026年度上海“沪惠保
”启动投保；5月19日
，2026年度武汉“福汉康”正式上线；5月9日，2026年度“琴岛e保 ”开启投保通道；此外 ，2026年度“深圳惠民保
”近日正式上线
。

“惠民保 ”是由地方政府相关部门指导
、保险公司商业化运营、居民自愿参保的一种补充医疗保险产品。整体来看，本轮新产品呈现保障扩容 、服务升级、局部收紧的调整特征：一方面拓宽保障边界
、加码民生服务
，另一方面收紧既往症赔付、限定高价特药额度，通过结构性调整破解行业可持续发展难题 。

受访人士认为 ，各地“惠民保”的差异化迭代
，并非简单收缩保障，而是在不涨价 、保普惠的前提下 ，通过精细化产品设计优化赔付结构
，推动行业从“规模扩张 ”转向“提质增效
、长效运营
”。

在参保规则与定价层面，各地延续普惠底色 ，保持低门槛、稳定价
，均面向本地基本医保参保人群，不限年龄 、职业
、健康状况 ，带病可保可赔
，最大程度覆盖高龄、慢病 、既往症等刚需群体
。保费方面，多地维持原价不变：“沪惠保”129元/人/年
、“深圳惠民保 ”88元/人/年、“福汉康2026”保持126元/人/年。

不过 ，在保障扩容 、服务升级的同时，部分产品收紧赔付规则
，也反映出当前“惠民保
”面临着高赔付压力 。例如，数据显示 ，2025保险年度“沪惠保”赔付压力显著攀升
，叠加渠道
、运营等成本后，综合成本率大概率突破100%
。为此 ，2026版“沪惠保 ”通过三项精准规则调整压降风险、缓解赔付压力。一是将住院自费责任既往症赔付比例由50%降至30%
，CAR-T及创新基因治疗既往症赔付比例从100%降至30%；二是严控高价特药赔付风险，对9种高额肿瘤 、罕见病特药设置单药年度20万元赔付限额；三是既往症认定扩围 。

对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格对《证券日报》记者表示 ，本轮调整并非削弱普惠属性
，而是进行结构性优化，避免产品粗暴涨价或全面压缩责任
。在保费固定、带病可保的核心普惠前提下 ，通过收紧高风险赔付场景
、优待长期健康参保人群
，既能守住民生兜底功能，又能有效控制赔付 ，为项目长效运营留存空间。

在龙格看来，“惠民保
”要在普惠公益性和商业可持续性之间实现平衡
，需从以下三方面入手：一是保费标准从一刀切转向有限差异化定价，让健康体缴费更合理；二是保障聚焦大额支出；三是建立动态回溯机制 ，每2年到3年基于实际赔付情况优化保障方案 。关键就是要让赔付流向真正需要防止“因病致贫”或“因病返贫 ”的人群
，而不是去补贴高频小额理赔
。

在落地层面，中央财经大学中国精算科技实验室主任陈辉对《证券日报》记者表示 ，要打通医保、医疗机构 、保险行业数据壁垒
，依托统一数据规范实现信息共享，运用大数据
、AI开展智能核保、实时风控与理赔核查 ，识别过度就医 、虚假理赔行为。同时
，搭建跨部门协同监管机制，统一风控与理赔标准 ，共建风险黑名单体系
，实现行业联防联控；此外，通过前置健康管理服务
、常态化健康干预 ，从源头降低参保人群的发病与赔付风险，推动“惠民保
”从被动赔付向主动健康保障转型
，真正实现长期稳健、可持续发展 。

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